INSCHRIJFFORMULIER
 

Vul onderstaande gegevens in en klik op OK.

1 | 2 | 3

Vul het formulier in. Nadat u op OK geklikt hebt, krijgt u gelegenheid de gegevens te corrigeren of te verzenden.

CURSIST
   

[ lees eerst de algemene voorwaarden ]
   
 

Ik wil mij inschrijven voor de volgende cursus(sen):

* verplicht in te vullen velden
   

Seizoen

2009/2010

Cursuscode 1 *

en

Cursuscode 2

en

Cursuscode 3

   
   

Debiteurnr.

(indien bekend)

Achternaam *

Voorletter(s) *

Tussenvoegsel

Geslacht

man vrouw

Roepnaam

Geboortedatum *

dag maand jaar

Tel. (privé)*

Tel. werk / mobiel

Postcode en huisnr:*

Huisnr:

Straat (géén nr. invoeren)*

Woonplaats*

E-mail*

E-mail*
(Nogmaals ter voorkoming van tikfouten)

Meld me aan voor de nieuwsbrief
   
 

Is de cursist ouder dan 18 en ook betalingsplichtige?

ja nee

  • Ja, klik hier

  • Nee, vul dan onderstaande gegevens in

BETALINGSPLICHTIGE
 
 

* verplicht in te vullen velden als u dit gedeelte moet invullen

Achternaam *

Voorletter(s) *

Tussenvoegsel

Geslacht

man vrouw

Tel. (privé)*

Tel. werk / mobiel

Postcode en huisnr:*

Huisnr:

Straat (géén nr. invoeren)*

Woonplaats*


 

DATUM 1e LES
   

(Alleen invullen na 1 oktober)

dag - maand - jaar

   

BETALINGSWIJZE
   
 

* altijd één nummer vermelden

Postgironr.*

Bankrek.nr.*

 

  

Ik betaal:

Per machtiging. Ik machtig de Werkschuit om de cursusgelden van mijn rekening af te schrijven.

in één keer.

in termijnen. Alleen mogelijk vóór 21 oktober 2009 + € 5,- per cursus.
   

ENQUÊTE
   

Ik leerde de Werkschuit kennen via:

De kunstuitleen

Een krantenartikel

De website/internet

Mond-tot-mondreclame

Een werkschuitpresentatie bij.. (vul hieronder in)

Ik was cursist in seizoen... (vul hieronder in)

Anders, namelijk: (vul hieronder in)

  

Vragen e/o opmerkingen

VOORWAARDEN

 

Met uw aanmelding gaat u akkoord met de algemene voorwaarden